Приложение 2
к Инструкции
о порядке подготовки
(обучения), переподготовки,
стажировки, инструктажа,
повышения квалификации
и проверки знаний работающих
по вопросам охраны труда
Лицевая сторона
(наименование организации)
УДОСТОВЕРЕНИЕ
по охране труда
Левая сторона
УДОСТОВЕРЕНИЕ № ____
выдано __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Профессия (должность) _____________________________
Место работы ______________________________________
В том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны труда в объеме, соответствующем профессиональным (должностным) обязанностям
_____________________________________________________________________________
(видам работ)
Протокол от ________________ 20_ г. № ____
Председатель комиссии ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Представитель государственного специализированного органа надзора и контроля (подписывает при участии в работе комиссии)
__________________ ___________________________________
(подпись)(должность, инициалы, фамилия)
Последующие страницы удостоверения
Сведения о последующих проверках знаний
| Дата | Причина проверки знаний по вопросам охраны труда | Отметка о проверке знаний по вопросам охраны труда, (прошел, прошла) | Дата следующей проверки знаний по вопросам охраны труда | Подпись председателя комиссии для проверки знаний по вопросам охраны труда |
Протокол №__ по проверке знаний по вопросам
охраны труда,
дата
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Примечание.
В удостоверении могут быть дополнительные вкладыши об обязательных медицинских осмотрах, праве выполнения специальных работ и других сведениях.