| № п.п. | Дата проведения вводного инструктажа по охране труда | Фамилия, имя, отчество лица, прошедшего вводный инструктаж по охране труда | Профессия,(должность) лица, прошедшего вводный инструктаж по охране труда | Наименование места работы (структурного подразделения) | Фамилия, имя и отчество должностного лица, проводившего вводный инструктаж по охране труда | Должность лица, проводившего вводный инструктаж по охране труда | Подпись |